Felix hade varit en livlig krabat under hela graviditeten och även rört sig under förlossningen. Ändå var han till synes helt livlös kl 19.34 då han kortvarit lades upp på mig innan navelsträngen klipptes av och barnläkaren försvann iväg med honom. När jag fick se Felix några timmar senare låg han hjärndöd kopplad till respirator på Karolinska sjukhuset.

Den enda gången jag fick hålla i vår efterlängtade bebis var när de livsuppehållande apparaterna stängdes av och han dog i min famn. En liten bebis kallnar fort. Sorgen och saknaden försvinner aldrig.

Det här är min historia.

Föda barn på Danderyds sjukhus blev istället döda barn

Precis som enligt Danderydsmodellen hade vi erfaren personal i rummet nästan hela tiden som tidsbegränsade förlossningen; inom 9 tim hade de drivit ut Felix med värkstimulerande Syntocinondropp. Ett dropp som för övrigt även används vid aborter.

Kl 10.50 till kl 12.15 gjordes en CTG-kurva då mina värkar och Felix hjärtljud registrerades hela tiden. Därefter avlyssnades Felix hjärtljud endast då och då och de korta avlyssningar som gjordes skrevs inte ut under förlossningen, se CTG-kurvor. Rutiner finns som anger minimikravet för CTG-övervakning vid normal förlossning men personalen följde inte rutinerna trots att jag var att betrakta som en riskpatient p g a att tidigare ha förlösts med kejsarsnitt.

Vid 15-tiden ville barnmorskan påskynda förlossningen genom att sticka hål på fosterhinnorna, utföra amniotomi. Vid 18-tiden ville hon ytterligare förstärka värkarna och påskynda förlossningen med värkstimulerande dropp. Läkaren DGW ordinerade droppet utan att ta del av några CTG-kurvor eller göra någon undersökning vilket HSAN kritiserade. Den ansvariga barnmorskan FS som varnades i HSAN, sektionsledarbarnmorskan LTB och specialistläkaren GL höjde infusionstakten på värkstimuleringen utan att ens avlyssna Felix hjärtljud efter varje värk. Till sist drog man ut Felix med sugklocka.

Asfyxi

Obduktionen visade inga medfödda fel eller missbildningar hos Felix utan dödsorsaken var asfyxi, syrebrist, som uppkommit i slutet av förlossningen. Barnläkaren sade att det här var det värsta fall han hade sett under sin tid på K S. Han trodde att fel hjärtljud hade avlyssnats.

De efter förlossningen utskrivna avlyssningarna visar att rätt hjärtljud avlyssnades och var påverkade så barnmorskan FS har bevisligen uppfattat avvikelserna. Hur kan vårdpersonal vara så likgiltig inför ett nytt människoliv att man inte följer rutiner eller reagerar när barnet signalerar med dåliga hjärtljud, trots att man vet vilka konsekvenser det kan få?

Varför skulle förlossningen drivas på och Felix liv riskeras?

Det var en lugn dag så det handlar inte om tids- eller resursbrist. Varför görs inte kejsarsnitt när fosterljuden och värkarna blir dåliga? En kostnadsfråga? En vaginal förlossning kostar cirka 17 000 kr och ett kejsarsnitt cirka 40 000 kr. Schablonbeloppet patientförsäkringen betalar till mamman när vården har orsakat barnets död är 25 000 kr.

All inblandad personal struntade i rutiner om CTG-övervakning!

3 barnmorskor: Siv Bertilsson (kl 12.15-14), Frida Silega och Liz Teike Bennet
2 läkare: Danuta Gross Witkow och Git Ljunggren.
5 av 5 möjliga.

Med sitt yrkeskunnande var de fullt medvetna om vilka risker de tog. Varför chansar man när det gäller människoliv? Berusas man av makten av att ha någons liv i sina händer? Saknar man empati och anser sig stå över alla regler?
Jag vet inte.
Jag vet bara att slarvet dödade Felix.

Vågar du föda barn på Danderyds sjukhus?

Ibland får all personal bevisligen för sig att strunta i livsviktiga rutiner.
Händer samma sak dig när du åker dit och skall föda ditt efterlängtade barn? Vad blir resultatet?
Dör barnet precis som Felix?
Överlever barnet men får hjärnskador?
Har du tur så allt går bra som det faktiskt gör i de flesta fall?
Vågar du chansa?

Vad gör inblandad personal efteråt?

– Försöker dölja sina misstag genom att direkt vilja kasta placentan, moderkakan. Tur att barnläkaren flyttade Felix till K S...
– Specialistläkaren GL sydde mig i nästan en timme under vad jag upplevde som tortyrliknande förhållanden med snålt tilltagen lokalbedövning. Att jag illvrålade av smärta och bad om bedövning hjälpte inte.
– I stället för att assistera GL får barnmorskan FS tid att fixa till journalen. Hon journalför inte avvikelserna i fosterljuden eller hur täta värkarna blev sista timmen.
– Den nyanlända barnmorskan LS vägrade att tappa mig på urin trots att jag bad om det. När sedan en kateter sattes fylldes påsen med 800 ml som inte journalfördes.
– Jag fick inte låna en telefon för att kontakta anhöriga eller försöka nå min man på K S och höra om Felix fortfarande levde.
– Jag skulle duscha men höll på att svimma så jag skjutsades tillbaka i rullstol från duschen genom korridoren med en liten handduk att skyla mig. De hittade ingen större handduk och ansåg att man inte är så känslig för att visa sig utan kläder när man har fött barn. Lik behandlas med större värdighet, de skyls åtminstone innan de rullas ut i korridoren.
– De ordnade taxikort för min transport till K S. Jag hade inte ens orkat duscha för när jag stod upp höll jag på att svimma. Nu ansåg de att jag skulle kunna gå ut till en taxi som skulle köra mig till K S, där jag sedan själv skulle leta mig fram till neonatalavdelningen. Jag tjatade mig till en sjuktransport som ordnades under sura miner.

Små fragment av händelser som visar hur omdömeslös och oempatisk personalen på D S kan vara.

Men det slutar inte här. Ett par veckor senare ringer specialistläkaren GL: ”Vi kunde inte veta hur din förlossning skulle bli eller hur dina värkar skulle vara och nu var de ganska dåliga så det gick som det gick”. Självkritik existerar inte.

I PSR Läkarföredragning kritiseras GL av en specialistläkare för att inte ha kontrollerat barnets status när hon såg att CTG-övervakning inte förekom. Denna specialistläkare anser att det finns samband mellan deras agerande och Felix död.

I inlagor till Socialstyrelsen (SoS) och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, försvarar personalen sitt agerande, ingen har gjort fel.

Attityden man möter på D S när man har fått sitt barn dödat av slarvig personal är fruktansvärd. För personalen är det tydligen en struntsak, chefbarnmorskan berättade att när ett barn dör vid förlossningen så är det för personalen som att ramla av en häst, det är bara upp i sadeln igen och fortsätta jobba med förlossning.

För personalen betalar det sig att strunta i rutiner...

Vid lönerevisionen året efter Felix död fick den personal som HSAN senare varnade respektive kritiserade en löneökning över genomsnittet. D S belönar således personal som struntar i rutiner och orsakar en patients död?

Medicinskt ledningsansvarig försvarar slarvet

Den på förlossningen medicinskt ansvariga överläkaren Margareta Norman intervjuades i en artikel i Läkartidningen nr 11 2004 där hon betonar betydelsen av det kollegiala stödet när något går galet. Hon nämner att D S har en policy med tydliga riktlinjer för hur föräldrarna skall tas om hand. Jag har inte läst policyn, jag vet bara hur D S agerar.

Den 1 april 2004 hade jag hade ett möte med henne och överläkaren Sven Lyrenäs. De beklagade inte ens det inträffade utan hon försvarade personalens arbetsmetoder med hänvisning till att så kan man göra på ABC-kliniker. (ABC-kliniker tar inte emot riskpatienter eller använder värkstimulerande dropp.) De hade dessutom redan före Felix död märkt att barnmorskan som varnades ofta var osäker och då inte bad om hjälp förrän det nästan blev för sent. Ändå lät de henne hållas tills det i Felix fall blev för sent.

Rutiner ändras (trots att ingen har gjort fel)...

Ledningsansvariga har hårdnackat försvarat DGW och sagt att det inte är fel att läkare ordinerar preparat utan att själv ta del av fakta. Ändå lade de, d v s sektionschef Margareta Norman, chefbarnmorska Nicole Silverstolpe, överläkare Sven Lyrenäs och verksamhetschef Sven-Eric Olsson, till de två sista styckena i rutinen Värkförstärkande Syntocinondropp under förlossning så CTG-kurvor numera skall granskas före ordination av värkstimulerande dropp. Efter HSANs beslut i oktober 2005 utarbetades även ytterligare rutiner.

Det är positivt för patientsäkerheten att man förbättrar rutiner. Det visar också att tidigare rutiner var bristfälliga. Det hade varit bättre om man redan före Felix död hade arbetat med patientsäkerhet och kontroll av personalens kompetens så vi hade sluppit detta grymma trauma.

Bemötande

sker mest genom undvikande. Skuldbelägg patienten, förneka fel, vägra svara på frågor, svara ”jag vet inte”, hänvisa till pågående utredningar och när de är klara strunta i att kontakta föräldraparet.

Ledningsansvar finns endast i lagar och föreskrifter som sjukhusledningen inte följer.

Jag har kontaktats av andra drabbade som vittnar samma usla bemötande. T o m personal från D S har bekräftat hur dåligt patienter hanteras efter traumatiska förlossningar.
Chefbarnmorskan medgav i december 2004 när vi träffades att hon borde ha kontaktat mig i samband med Felix död, men ”det föll mellan stolarna och glömdes bort”. Hur många barn tar man egentligen död på eftersom man glömmer att kontakta föräldrarna efteråt?

Ledningsansvariga måste visa professionalism när personalen inte har varit professionella i sin yrkesutövning. Att förlora sitt barn i samband med en förlossning är ett oerhört smärtsamt trauma oavsett orsak, så all tänkbar hjälp borde erbjudas föräldraparet.

Ledningens agerande är löjeväckande; i stället för att besvara mina frågor anlitas konsultföretag att granska min hemsida! Hur mycket skattemedel gick åt till det?

Frågor kvarstår

Inte ens när jag efter SoS och HSANs beslut återkom med frågor om innehållet i journalen ville sektionschef MN erkänna fel, ta ansvar och be om ursäkt. Jag fick vissa korta svar innan jag hänvisades till tidsbokningen.

När erkänner ledningsansvariga på D S fel och tar ansvar?

Kriterierna verkar vara att man överbevisas för patienten har filmat slarvet eller att det är slarv utan förödande konsekvenser.

Verksamhetschefen S-EO hade ett möte i mars 2007 med en mamma vars barn dog i magen utan D S inblandning men personalen slarvade bort alla prover som togs på barnet och mamman. Han bad om ursäkt och beklagade händelsen. Det är tydligen viktigare att be om ursäkt när personalen har slarvat bort prover än när de slarvat bort liv. Patientsäkerhetsfrågorna tycks oprioriterade; proverna slarvades bort i augusti 2006 och i mars 2007 hade man ännu inte gjort en avvikelserapport.

I maj 2006 dog ett barn vid förlossningen då barnmorskan hade lyssnat av fel hjärtljud. Pappan hade filmat förlossningen och sektionschefen MN erkände fel och tog ansvar när hon såg filmen. MN bekräftade även skriftligen före SoS och HSANs beslut att personalen hade gjort fel och att sjukhuset tar ansvar. http://www.aftonbladet.se/vss/stockholm/story/0,2789,1074071,00.html
I D S kvalitetsbokslut 2006 s 60 skriver man sedan att ”De allvarligaste avvikelserna under året har varit 2 patienter som fått brännskador efter att värmekuddar använts i smärtstillande syfte i samband med förlossning.” D S anser att två brännskador är allvarligare än ett barns onödiga död. Att barn dör p g a D S slarv bagatelliseras därmed.

Så låt någon filma din förlossning!

Utan filmbevis om barnets död finns inget ansvar/inga skyldigheter. Eftersom vi inte filmade Felix död så kontaktades vi inte efter SoS och HSANs beslut för en diskussion som utlovat.

Trots att flera år har passerat och trots att beslut från SoS och HSAN finns så har inte inblandade eller ledingsansvariga erkänt fel och tagit ansvar för Felix död.

Ingen är svaret på frågan i debattartikeln Vem tar ansvar i förlossningsvården? Istället håller man varandra om ryggen och förnekar fel in absurdum. Det kollegiala stödet är som sagt viktigt.